Formulaire
d'inscription à imprimer et à renvoyer par courrier
Ascension du Ballon d'Alsace du 16/09/2007
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Formulaire
d'inscription à imprimer et à renvoyer par courrier |
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Pour connaître votre heure de départ, joindre une enveloppe timbrée à votre adresse à condition que votre inscription nous soit parvenue avant le 1er septembre. Les
horaires de départ seront consultables sur notre site |
DE SAINT MAURICE SUR MOSELLE (550m) AU SOMMET DU BALLON D'ALSACE (1171m) 9km
d'ascension - pente de 7% 09h30 1er départ Chrono Ouvert à toutes et tous à partir de 15 ans. 15h30 Course Rétro 16h00 Course en ligne 17h30 Remise des prix à St Maurice sur Moselle |
Nom : ...............................................
Prénom : ............................................
Date de naissance : .......................... Sexe : ...... N° tél
: ..............................
Adresse : ......................................................................................................
Ville : ........................... Code postal : ..................... Pays
: ..........................
eMail : ............................................@..............................................................
Licencié / Non licencié (rayer la mention inutile)
Club : ......................... Catégorie (FFC ou UFOLEP)
Votre palmarès (cycliste ou autre) : ..............................................................
Je souhaite prendre le départ vers : .......h...... (sous réserve des possibilités)
Joindre
un certificat médical de moins de trois mois ou photocopie de licence
Chèque d'inscription de 12 € à l'ordre du Cyclo Club des
Ballons.
Date : ............................/2007 Signature :
Coupon réponse à envoyer à : Régis Frénot - 9, chemin des Genévriers - 88160 Le Thillot